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Beispieltext für eine Patientenverfügung, die am wirksamsten über einen Notar abzuwickeln ist:
Urkunde
des Notars
Vorname/Notar Nachname/Notar
in Ort/Notar
Nummer … der Urkundenrolle für jjjj
Verhandelt
zu Wohnort/“Patient“, tt.mm.jjjj
Vor mir, dem unterzeichneten Notar
Im Bezirk des Oberlandesgerichts Name/Oberlandesgericht
Vorname/Notar Nachname/Notar
mit dem Amtsitz in Ort/Notar
erschien heute
1.Frau/Herr Vor-/Nachname(“Patient“), geb. am tt.mm.jjjj
wohnhaft Straße/“Patient“ in PLZ Wohnort/“Patient“.
Die/Der Erschienene ist dem amtierenden Notar von Person bekannt.
Die Frage des Notars nach einer Vorbefassung im Sinne von § 3 Abs. I Nr. 7 BeurkG wurde von der/dem Erschienen verneint.
Sie/Er bat um Beurkundung nachfolgender
Vorsorgevollmacht
und erklärte:
1.Generalvollmacht:
Ich bevollmächtige hiermit
meine/meinen Tochter/Sohn (und oder eine andere Person bzw. Personen), geb. am tt.mm.jjjj
wohnhaft in Wohnort/Straße (des Bevollmächtigten)
- nachstehend „der Bevollmächtigte“ genannt -
- jeweils allein -,
mich in allen persönlichen und vermögensrechtlichen Angelegenheiten gegenüber Gerichten, Behörden, Banken und Privatpersonen gerichtlich und außergerichtlich zu vertreten, soweit eine Vertretung gesetzlich zulässig ist und in meinem Namen Erklärungen mit Wirkung für und gegen mich abzugeben und entgegenzunehmen.
Der Bevollmächtigte ist unter anderem auch ermächtigt, Immobiliengeschäfte für mich zu tätigen, alle insoweit erforderlichen Erklärungen abzugeben und entgegenzunehmen sowie die Unterwerfung unter die sofortige Zwangsvollstreckung gem. § 800 ZPO in mein gesamtes Vermögen zu erklären.
Die Vollmacht ist nur wirksam, wenn der Bevollmächtigte eine Ausfertigung dieser Urkunde vorlegt.
Die Vollmacht gilt auch für folgende persönlichen Bereiche:
2. Gesundheitssorge
Die Vollmacht umfasst auch sämtliche Erklärungen, die im Falle vorübergehender oder andauernder Einwilligungs- u. Entscheidungsfähigkeit gegenüber Ärzten, Krankenhäusern, Pflegeheimen oder sonstigen Anstalten, Behörden und Gerichten abzugeben oder entgegenzunehmen sind. Der Bevollmächtigte ist berechtigt in Untersuchungen des Gesundheitszustandes, Heilbehandlungen und ärztliche Eingriffe einzuwilligen oder die Einwilligung zu versagen oder zurückzunehmen. Dies gilt auch dann, wenn die begründete Gefahr besteht, dass die Vollmachtgeberin aufgrund der ärzlichen Maßnahme oder infolge der Verweigerung der Einwilligung in diese stirbt oder einen schweren oder länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. Der Bevollmächtigte kann die Krankenunterlagen einsehen und alle Auskünfte und Informationen von den behandelnden Ärzten und dem Krankenhaus verlangen, diese werden bereits jetzt von der Schweigepflicht entbunden.
3. Patientenverfügung
Befinde ich mich in einem – nach Ansicht der behandelnden Ärzte - nicht abwendbaren Sterbeprozeß und wäre jegliche künstliche Lebensverlängerung oder Erhaltung nur eine Verlängerung dieses Sterbeprozesses ohne Aussicht auf wessentliche Besserung meines Gesundheitszustandes oder liege ich ohne Aussicht auf Wiedererlangung meines Bewusstseins in einem Koma, bin ich mit der Re-Animation und der Einleitung oder Fortsetzung lebensverlängernder Maßnahmen durch Intensivtherapie wie Transplantationen oder künstliche Beatmung nicht einverstanden, es sei denn, die Maßnahmen dienten der Linderung von Schmerz, Unruhe oder Angst.
Ich bitte um Schmerzmittel, Narkotika und erleichternde operative Eingriffe, auch wenn sie lebensverkürzend wirken.
Der Bevollmächtigte ist auch befugt, die Entscheidung über den Abbruch ärztlicher Behandlung mit sicherer Todesfolge zu treffen. Insoweit hat der Notar darüber belehrt, dass der Bevollmächtigte für die Einwilligung in Maßnahmen, die eine Lebensgefahr begründen oder zu schweren oder dauernden Gesundheitsschäden führen können wie auch die Einwilligung in eine Freiheitsbeschränkung oder –entziehung der vormundschaftsgerichtlichen Genehmigung bedürfen.
4. Aufenthaltsbestimmung
Die Vollmacht beinhaltet ferner die Befugnis zur Bestimmung des Aufenthaltes des Vollmachtgebers.
5. Allgemeine Bestimmungen
Der Bevollmächtigte kann im Bereich der vermögensrechtlichen Angelegenheiten Untervollmachten erteilen. Er ist befugt, Rechtsgeschäfte mit sich im eigenen Namen oder als Vertreter Dritter vorunehmen.
Sollte trotz der vorstehenden Vollmacht ein Betreuer bestellt werden müssen, so soll nur der vorgenannte Bevollmächtigte zum Betreuer bestellt werden. Sollte eine andere Person zum Betreuer bestellt werden, was neben der vorstehenden Bevollmächtigung nicht meinem Willen entsprechen würde, so bleibt die Vollmacht im übrigen uneingeschränkt bestehen.
Dem Bevollmächtigten soll eine Ausfertigung zu meinen Händen erteilt werden.
Jede weitere Ausfertigung soll der Notar nur auf meine Anweisung oder nach Vorlage des Attests zweier Ärzte erteilen, aus denen sich ergibt, dass ich zur Abgabe einer Anweisung nicht mehr in der Lage bin.
Der Notar hat darauf hingewiesen, dass eine Vollmacht, auch wenn sie widerrufen ist, gegenüber Dritten so lange fortbesteht, bis sich der Vollmachtgeber die Ausfertigungen von dem Bevollmächtigten hat zurückgeben lassen und eine gesetzliche Verpflichtung zur Ablieferung der Betreuungsverfügung an das Vormunschaftsgericht besteht, wenn ein Verfahren zur Betreuerbestellung bekannt wird.
Das Protokoll wurde in Gegenwart des Notars vorgelesen, von der/dem Erschienen mündlich genehmigt und von ihr/ihm sowie dem Notar eigenhändig, unterschrieben:
Die wörtliche und vollständige Übereinstimmung dieser Abschrift mit der Urschrift wird hiermit amtlich beglaubigt.
Wohnort des Notars, den tt.mm.jjjj
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